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自費醫療
武漢大學病院醫療費報銷請求單時候:2021-06-17
                  武漢大學病院醫療費報銷請求單
填單日期:
自己填寫 姓名 性別 春秋 工號、學號
地點單元(院系) 收條張數 接洽德律風
職員種別 離休 ( ) 退休 ( ) 退職 ( ) 先生 ( )
附中、附小、大個人職工、港澳臺先生請填寫開戶銀行及賬號
當月單據不處置,每人每季度可報銷一次,藥品限一個月劑量。 確認具名
公醫辦填寫 掛號人 復核收條張數 工傷或二次報銷 考核人
財政科填寫 收條金額
自費金額
比例自付
實報金額
備注:1.特別環境下,可拜托別人操持報銷手續。須要遞交資料:校內病歷、轉診單、收條原件、明細清單、救治病歷
2.任務日上午可遞交報銷資料,報銷款轉入職工人為卡或先生銀行卡,無特別環境30個任務日到賬,注重查收
武漢大學自費醫療辦理委員會辦公室蓋印