| 武漢大學病院醫療費報銷請求單 | |||||||||||
| 填單日期： | |||||||||||
| 自己填寫 | 姓名 | 性別 | 春秋 | 工號、學號 | |||||||
| 地點單元（院系） | 收條張數 | 接洽德律風 | |||||||||
| 職員種別 | 離休 | （ ） | 退休 | （ ） | 退職 | （ ） | 先生 | （ ） | |||
| 附中、附小、大個人職工、港澳臺先生請填寫開戶銀行及賬號 | |||||||||||
| 當月單據不處置，每人每季度可報銷一次，藥品限一個月劑量。 | 確認具名 | ||||||||||
| 公醫辦填寫 | 掛號人 | 復核收條張數 | 工傷或二次報銷 | 考核人 | |||||||
| 財政科填寫 | 收條金額 | ||||||||||
| 自費金額 | |||||||||||
| 比例自付 | |||||||||||
| 實報金額 | |||||||||||
| 備注：1.特別環境下，可拜托別人操持報銷手續。須要遞交資料：校內病歷、轉診單、收條原件、明細清單、救治病歷 | |||||||||||
| 2.任務日上午可遞交報銷資料，報銷款轉入職工人為卡或先生銀行卡，無特別環境30個任務日到賬，注重查收 | |||||||||||
| 武漢大學自費醫療辦理委員會辦公室蓋印 | |||||||||||
